【学術活動】下顎輪郭形成でみる手術手技の実際
第40回日本頭蓋顎顔面外科学会学術集会
パネルディスカッション4
【顔面輪郭形成術（Facial contouring surgery）の実際】
テーマ：輪郭3点（頬骨と下顎の手術）において、安全でよい結果を得るための手技や 骨切りのデザインについて。
《演題／演者》
◆安全に良い結果を得るためのFacial contouring surgery: 本日の焦点 リラ・クラニオフェイシャル・クリニック 宇田 宏一
◆Facial contouring surgery 私の方法 ヴェリテクリニック 藤本 雅史
◆下顎輪郭形成でみる手術手技の実際 金沢医科大学形成外科／顔のクリニック金沢 山下 昌信
◆How to design the face to obtain ideal outcome in facial bone contouring surgery THE PLUS Plastic Surgery（ザ・プラス美容外科） Dr.Kim, Teak-Kyum （キムテッキュン）
《概要》
下顎輪郭形成でみる手術手技の実際
金沢医科大学形成外科／顔のクリニック金沢 山下 昌信
◆診断について
3DCT（骨格の立体画像）による術前診断が必須。
◆オトガイ骨切り（中抜き、あごを小さくした場合）の症例呈示
必要最小限の切除・削除量にとどめることで十分に小顔化をはかりつつ、たるみを予防することができる（骨を多く取り過ぎるとたるんでみえる）。中抜き後の両端に生じる段差は下顎縁がなめらかになるよう削って整える。
◆オトガイ形成（jumping genioplasty、あごを前に出した場合）の症例呈示
※Henry K. Kawamoto, MD, Continuing Medical Education Examination—Facial Aesthetic Surgery, Osseous Genioplasty Aesth Surg J. 2000より引用
jumping genioplasty（オトガイの骨片を下顎骨の上に乗り上げるようにして大きく前に出す方法）により著しい少顎の症例でも大幅な前方移動が得られる。固定はステップ状にベンディング（曲げた）したプレートを使用し、オトガイの骨片を安定させるため（上にはねあがらないように）外側をスクリューでブロックする必要がある。
◆下顎角形成（エラを小さくした場合）の症例呈示
画像解析ソフトを用いたシミュレーションにより患者と治療ゴール（どこまでエラをちいさくしたいか）を共有することが大切。耳垂基部（耳たぶの付け根）から1.5㎝程度下に下顎角（エラの角）がくるようにすることで、自然な形態を保つことができる。また、下顎縁の形態をわずかに下方に凸にすることでより自然な形態となる。実際の手技についてはあらかじめデザインに合わせて作成した術中ガイドに沿ってピエゾサージャリー（超音波骨切削機）で骨切りラインを浅く削り、これを目安にしてレシプロケーティングソーで骨切りをおこなっている。
三次元モデルから作成した術中ガイドを使用することでデザイン通りの骨切りが可能となる。術中ガイドはギプス等に用いられるアクアプラストT（熱可塑性樹脂）を使用することで簡便に作成できる。
さらに外板（骨の外側の硬い部分）を削ることによりあごの横幅を減量することができる。
◆問題症例の呈示（他院症例）
①下顎角が欠損し二次角が目立ってしまった例
デザイン通りに骨切りするためにはやはりガイドが必要。また、オシレーティングソーでの骨切りでは骨切りラインが頭側・前方へずれやすいので注意が必要。
②下顎縁の過剰な切除例
骨切除量を神経が温存できるギリギリまでにしても軟部組織（頬や顎下のお肉）のボリュームなどにより、たるみ感、不自然さだけが目立ってしまうことがある。下顎縁の形態が上に凸になるとさらに不自然となる。
◆頬骨縮小術の症例呈示
現在行っている骨切りデザインについて（L字型骨切り）。
《ディスカッションの概要》
・頬骨縮小術
デザイン、固定方法、頬の下垂（たるみ）予防について。
・下顎骨形成術（下顎角形成、オトガイ形成）
デザイン、Vライン形成の限界、外板削除（切除）の是非、出血への対策について。
※費用や合併症、ダウンタイムについては下記のコラムをご参照ください。
《関連コラム》
下顎角形成 自然な変化のエラ治療
【症例】下顎角形成術とダウンタイムについて
【症例】オトガイ形成術とダウンタイムについて
監修：顔のクリニック金沢、金沢医科大学形成外科 医師 山下 昌信
下顎角形成 自然な変化のエラ治療
【下顎角形成術について】
《下顎角形成術／かがくかくけいせいじゅつ（エラ削り）》とは？
エラの部分である《下顎角》の形をととのえる手術です。《下顎角形成術》に加えて《外板削除》を同時におこなうことでしっかりと変化しつつ自然にエラの形を整えます。
《下顎角形成術／かがくかくけいせいじゅつ》
エラのカドである《下顎角》の骨を切除します。エラの角が自然な形になるようデザインし、骨を切除します。エラの角を完全になくすのではなく、わずかに残すことが自然な印象になるポイントです。
《外板削除／がいばんさくじょ》
えらのまわりの骨表面にある《外板》をけずります。顔の横幅をせまくすることができます。
【症例】 《下顎角形成術、外板削除》
術前
術後6か月
術前
術後6か月
骨切りは曲線を描くようにデザインしています。
より正確に形を再現するため、CT画像から立体モデルをつくりデザインのテンプレートを使用して手術を行います。
術前
術後
術前
術後
《下顎角形成術のポイント》
・エラの骨をけずったことでできる骨のカド《二次角》ができないようにすること
・エラの角を完全になくしてしまわないこと
【顔のクリニック金沢でおこなう下顎角形成術について】
・麻酔科専門医による日帰り全身麻酔で痛みなく受けることができます。
・手術時間は60〜90分です。
・手術はすべて口の中からおこなうため、皮膚に傷はできません。
・口の中の粘膜は溶けて吸収される糸で縫合するため抜糸はありません。糸が気になる場合には抜糸が可能です。
・術後２，３日はやわらかい食事をおすすめしています。口の中を清潔にたもつため食後はお渡しするうがい薬をつかってください。
・血腫予防のためのバンデージを使用します。2日目にはずしてください。
・術後6週間は激しい運動やあごへの圧迫、衝撃をさけてください。
※手術のあとアフターケアに必要なお薬（抗菌薬、鎮痛薬、うがい薬）、バンデージ、注意事項の説明用紙などをお渡しします（すべて手術費用に含まれます）。
【ダウンタイムについて】
・腫れのピークは術後48時間です。腫れの程度は個人差があります。
・2～4週で目立たない程度まで腫れが改善します。
・完全に腫れがひいて手術の結果がわかるのは術後6か月目です。
【担当医について】
この症例を担当した外科医、麻酔科医は十分な経験と知識を有するエキスパートに与えられる日本専門医機構および各学会の専門医です。
《外科医》 山下 昌信
日本形成外科学会専門医 日本美容外科学会（JSAPS）専門医
《麻酔科医》 日高 康治
日本麻酔科学会専門医
【費用について】
※手術方法はお一人おひとりの状態やご希望により異なります。手術を希望される場合や、費用の見積を希望される場合、まずは当院で担当医の診察をお受けいただくようお願いいたします。
【起こりうる合併症、リスク、副作用】
出血、血腫、感染、口唇裂傷、オトガイ神経麻痺、顔面神経麻痺、皮膚のたるみ、ご自身の術後イメージと手術の結果が一致しないことがある、他
お問い合わせ・ご予約
TEL 076-239-0039
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m.
※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、 術前・術後の写真を掲載しています。
監修：顔のクリニック金沢、金沢医科大学形成外科 医師 山下 昌信
【学術活動】顎変形症に対する
上下顎骨切り術
●日本手術手技学会報告
【顎変形症に対する上顎および下顎形成術についてのビデオシンポジウム】
「クラニオのオペは難しくない！」をテーマに3名の演者が術中動画を供覧しながら手術のテクニックとポイントについて解説しました。
【要約】
現在、顎変形症手術のほとんどが《ルフォーⅠ型骨切り術》と《両側下顎枝矢状分割骨切り術》によっておこなわれています。最も基本的で汎用性の高いこの2つの術式は、《下顎前突》《上下顎前突》《小顎症》《開咬》《顔の非対称》《美容外科治療》など、ありとあらゆる症例に対応できます。
顎変形症の手術自体は件数も多く、手術の習熟にはそれほど時間がかかりません。形成外科の基礎的なトレーニングを受けた医師にとって 「オペは難しくない！！！」と言い切ってもよいと考えています。
シンプルな手術をくり返し行うことで、手術の習熟度は格段に高まります。手術に際して術者が心がけているポイントは
１.なるべく少ない機器を使用
２.なるべく少ない手数で
３.なるべく単純な方法で
発表では現在術者が行っている上顎の《ルフォーⅠ型骨切り術》の術中動画を供覧し、術者の目線から、深い術野での手術操作についても詳細に解説しました。
2022年2月19日（土）第27回日本形成外科手術手技学会、ビデオシンポジウムにて口演
監修：顔のクリニック金沢、金沢医科大学形成外科 医師 山下 昌信
